| 摘要 | 第6-8页 |
| ABSTRACT | 第8-9页 |
| 1 引言 | 第10-19页 |
| 1.1 研究背景及研究意义 | 第10-11页 |
| 1.1.1 研究背景 | 第10-11页 |
| 1.1.2 研究意义 | 第11页 |
| 1.2 国内外相关研究进展与评述 | 第11-16页 |
| 1.2.1 国内外研究进展 | 第11-15页 |
| 1.2.2 国内外研究评述 | 第15-16页 |
| 1.3 相关概念 | 第16页 |
| 1.4 研究方法及研究内容 | 第16-18页 |
| 1.4.1 研究方法 | 第16-17页 |
| 1.4.2 研究内容 | 第17-18页 |
| 1.5 技术路线图 | 第18页 |
| 1.6 主要创新点 | 第18-19页 |
| 2 商业补充医疗保险的定性分析 | 第19-24页 |
| 2.1 发展商业补充医疗保险的重要性 | 第19-21页 |
| 2.1.1 商业补充医疗保险是社会保障体系的重要组成部分 | 第19页 |
| 2.1.2 商业补充医疗保险的市场潜力巨大 | 第19-20页 |
| 2.1.3 商业补充医疗保险可以增强改革中抵抗风险的能力 | 第20-21页 |
| 2.2 商业补充医疗保险与基本医疗保险、商业医疗保险的关系分析 | 第21-24页 |
| 2.2.1 商业补充医疗保险与商业医疗保险之间的关系 | 第21页 |
| 2.2.2 商业补充医疗保险与基本医疗保险之间的关系 | 第21-22页 |
| 2.2.3 商业补充医疗保险的特性 | 第22-24页 |
| 3 F省本级职工医保大额商补险风险因素分析 | 第24-36页 |
| 3.1 F省本级职工医保大额商补险的意义 | 第24页 |
| 3.2 F省本级职工医保大额商补险发展情况 | 第24-27页 |
| 3.3 F省本级职工医保大额商补险风险分析 | 第27-33页 |
| 3.3.1 自然风险 | 第27-28页 |
| 3.3.2 社会风险 | 第28页 |
| 3.3.3 经营风险 | 第28-33页 |
| 3.4 F省本级职工医保大额商补险风险评估 | 第33-36页 |
| 3.4.1 指标的选取 | 第33-34页 |
| 3.4.2 风险评级标准 | 第34页 |
| 3.4.3 评估与小结 | 第34-36页 |
| 4 F省本级职工医保大额商补险风险防控措施分析及其存在问题 | 第36-41页 |
| 4.1 F省本级职工医保大额商补险风险防控措施分析 | 第36-38页 |
| 4.1.1 核保过程中的风险控制 | 第36-37页 |
| 4.1.2 核赔过程中的风险控制 | 第37-38页 |
| 4.2 目前风险防控措施存在的问题 | 第38-41页 |
| 4.2.1 合同条款设置不合理,无法有效防范风险 | 第38-39页 |
| 4.2.2 参保人与医疗机构缺乏有效约束机制,缺乏事中监督机制 | 第39页 |
| 4.2.3 稽核人员业务水平不足,专业人才缺乏 | 第39-41页 |
| 5 F省本级职工医保大额商补险风险防控措施的对策建议 | 第41-50页 |
| 5.1 完善医疗保险合同条款,建立商业补充医疗保险风险管控机制 | 第41-43页 |
| 5.1.1 建立商业补充医疗保险保费和起付线年度调整机制 | 第42页 |
| 5.1.2 建立医保政策较大调整对商保赔付影响的评估与补偿机制 | 第42-43页 |
| 5.2 提高稽核力度,加快精细化管理 | 第43-47页 |
| 5.2.1 借助智能监管平台,实现商业医疗保险审核、监管工作智能化 | 第43-45页 |
| 5.2.2 通过数据分析确认稽核重点,推动制度建设 | 第45-46页 |
| 5.2.3 建立巡查制度,减少商业医疗保险不和谐操作 | 第46-47页 |
| 5.3 加强合作,营造商业补充医疗保险发展的良好环境 | 第47-48页 |
| 5.3.1 加强医疗保险与医疗机构的合作 | 第47-48页 |
| 5.3.2 加强医疗保险行业内部合作 | 第48页 |
| 5.4 人才培养和产品研发并行,发挥商业医疗保险补充作用 | 第48-50页 |
| 5.4.1 培养商业补充医疗保险专业人才,提高服务水平 | 第49页 |
| 5.4.2 积极研发新产品,完善与医改相关的产品体系 | 第49-50页 |
| 结论与展望 | 第50-51页 |
| 参考文献 | 第51-54页 |
| 致谢 | 第54页 |
