| 中文摘要 | 第4-5页 |
| ABSTRACT | 第5页 |
| 第一章 绪论 | 第8-17页 |
| 1.1 研究背景与研究问题 | 第8-9页 |
| 1.2 医疗服务中人因风险与可靠性问题的国内外研究 | 第9-15页 |
| 1.2.1 从研究发展的时间顺序的角度 | 第9-11页 |
| 1.2.2 从数据来源的角度 | 第11-12页 |
| 1.2.3 从分析流程的不同阶段的角度 | 第12-15页 |
| 1.3 存在的问题 | 第15-16页 |
| 1.4 研究思路和创新点 | 第16-17页 |
| 第二章 人因可靠性相关基础理论研究 | 第17-24页 |
| 2.1 人因可靠性分析（HRA）的起源与发展 | 第17-18页 |
| 2.2 HRA相关基本概念 | 第18-21页 |
| 2.2.1 人的失效与可靠性 | 第18页 |
| 2.2.2 人的失误与人的非安全行为 | 第18-19页 |
| 2.2.3 人与系统交互作用 | 第19页 |
| 2.2.4 人的失效的特点 | 第19-20页 |
| 2.2.5 人的行为类型 | 第20-21页 |
| 2.3 人的认知行为模型 | 第21页 |
| 2.4 人因事故诱因 | 第21-22页 |
| 2.5 人因失误的结构 | 第22页 |
| 2.6 人因事故成因模型 | 第22-24页 |
| 第三章 规范化医疗服务应急性不良事件风险评价模型 | 第24-30页 |
| 3.1 医疗服务领域与其它工业领域间的差异分析 | 第24-25页 |
| 3.2 基于人因可靠性技术的医疗不良事件人因风险评价模型 | 第25-27页 |
| 3.2.1 确定研究对象并熟悉系统 | 第26页 |
| 3.2.2 从“果”的角度向后推演构建事件树模型 | 第26-27页 |
| 3.2.3 从“因”的角度向前追溯构建故障树模型 | 第27页 |
| 3.2.4 构建故障树与事件树嵌套模型 | 第27页 |
| 3.3 本章小结规范化的定义和准则 | 第27-29页 |
| 3.4 结论 | 第29-30页 |
| 第四章 血液透析事故——空气栓塞的人因风险评价研究 | 第30-41页 |
| 4.1 研究对象 | 第30-32页 |
| 4.1.1 血液透析常见并发症分析 | 第30-31页 |
| 4.1.2 空气栓塞 | 第31-32页 |
| 4.2 任务分解 | 第32-33页 |
| 4.3 构建故障树与事件树嵌套模型 | 第33-36页 |
| 4.3.1 事件树模型 | 第33-34页 |
| 4.3.2 基于故障树与事件树嵌套模型的空气栓塞人因风险模型 | 第34-36页 |
| 4.4 结果分析 | 第36-40页 |
| 4.4.1 事故序列分析 | 第36页 |
| 4.4.2 最小割集分析 | 第36-37页 |
| 4.4.3 顶事件失效分析 | 第37-39页 |
| 4.4.4 事件树与故障树嵌套模型的概率安全分析 | 第39页 |
| 4.4.5 风险定性分析 | 第39-40页 |
| 4.5 结论 | 第40-41页 |
| 第五章 总结 | 第41-43页 |
| 5.1 总结 | 第41页 |
| 5.2 展望 | 第41-43页 |
| 参考文献 | 第43-48页 |
| 发表论文和参加科研情况说明 | 第48-49页 |
| 致谢 | 第49-50页 |
