| 摘要 | 第8-11页 |
| ABSTRACT | 第11-14页 |
| 縮略语 | 第16-17页 |
| 图表一览 | 第17-20页 |
| 前言 | 第20-22页 |
| 1 绪论 | 第22-35页 |
| 1.1 研究背景和研究意义 | 第22-29页 |
| 1.1.1 研究背景 | 第22-26页 |
| 1.1.2 研究意义 | 第26-29页 |
| 1.2 研究目的和研究内容 | 第29-31页 |
| 1.2.1 研究目的 | 第29页 |
| 1.2.2 研究内容 | 第29-31页 |
| 1.3 研究思路及技术路线图 | 第31-35页 |
| 1.3.1 本研究所处的位置 | 第31-32页 |
| 1.3.2 以高血压为例研究慢性病的可行性 | 第32-33页 |
| 1.3.3 研究框架图 | 第33-34页 |
| 1.3.4 技术路线图 | 第34-35页 |
| 2 研究现状 | 第35-56页 |
| 2.1 慢性病管理研究进展 | 第35-42页 |
| 2.1.1 疾病管理的起源与发展 | 第35-37页 |
| 2.1.2 慢性病管理模型产生、定义及要素(CCM) | 第37-40页 |
| 2.1.3 慢性病管理模型的效果评价 | 第40-42页 |
| 2.2 整合服务研究进展 | 第42-48页 |
| 2.2.1 整合服务的概念辨析 | 第42-44页 |
| 2.2.2 整合服务的分类、模型及原则 | 第44-48页 |
| 2.3 我国慢性病综合防治的历史沿革 | 第48-56页 |
| 2.3.1 我国慢性病综合防治历程 | 第48-50页 |
| 2.3.2 我国慢性病综合防治主要措施及特点 | 第50-52页 |
| 2.3.3 我国慢性病整合服务存在的问题 | 第52-56页 |
| 3 干预项目基本情况 | 第56-69页 |
| 3.1 干预项目总体设计 | 第56-58页 |
| 3.1.1 研究假设 | 第56页 |
| 3.1.2 干预组与空白对照组选择 | 第56页 |
| 3.1.3 干预措施 | 第56-57页 |
| 3.1.4 样本纳入与排除标准 | 第57页 |
| 3.1.5 实验设计图 | 第57-58页 |
| 3.2 干预项目具体实施情况 | 第58-60页 |
| 3.2.1 干预周期 | 第58页 |
| 3.2.2 样本量 | 第58页 |
| 3.2.3 资料收集类型、方式及频率 | 第58-59页 |
| 3.2.4 质量控制 | 第59-60页 |
| 3.3 资料来源和研究方法 | 第60-67页 |
| 3.3.1 文献资料及定性资料来源 | 第60-61页 |
| 3.3.2 计量分析方法 | 第61-65页 |
| 3.3.3 概念模型建模方法 | 第65-67页 |
| 3.4 调研基本情况 | 第67-69页 |
| 3.4.1 干预乡镇基本情况 | 第67页 |
| 3.4.2 监测对象人口社会学基本信息 | 第67-68页 |
| 3.4.3 监测对象失访情况统计 | 第68-69页 |
| 4 调研地区慢性病管理及流行现状 | 第69-79页 |
| 4.1 调研地区慢性病管理现状 | 第69-72页 |
| 4.1.1 慢性病管理现状 | 第69-70页 |
| 4.1.2 乡镇卫生院随访服务提供现状 | 第70-72页 |
| 4.2 调研地区慢性病流行现状 | 第72-79页 |
| 4.2.1 高血压患者生命质量现状 | 第72-75页 |
| 4.2.2 高血压患者行为危险因素控制现状 | 第75-79页 |
| 5 农村地区慢性病整合服务现状 | 第79-91页 |
| 5.1 微观整合：医患融合现状 | 第79-86页 |
| 5.1.1 个性化、连续性、跟进性随访现状 | 第79-82页 |
| 5.1.2 干预乡镇监测对象服药依从性 | 第82-83页 |
| 5.1.3 干预乡镇监测对象随访信任度 | 第83-86页 |
| 5.2 中观整合：组织整合 | 第86-88页 |
| 5.2.1 中观层面—慢病服务人员匮乏,能力不足(人力资源) | 第86页 |
| 5.2.2 中观层面—慢病管理缺乏有效的激励措施,动力不足(财务管理) | 第86页 |
| 5.2.3 中观层面—基本药物政策与慢病患者需求矛盾(药品) | 第86页 |
| 5.2.4 中观层面—管理能力不足,缺乏信息系统,决策支持不足(管理) | 第86-88页 |
| 5.3 宏观整合：医保体系与服务体系 | 第88-90页 |
| 5.3.1 宏观层面--医保筹资与支付不协同,保障机制不健全 | 第88-89页 |
| 5.3.2 宏观层面—专业分化导致服务链断裂,形成“服务孤岛” | 第89-90页 |
| 5.4 我国农村慢病整合服务现状概述 | 第90-91页 |
| 6 整合服务干预效果评价 | 第91-104页 |
| 6.1 血压控制效果评价 | 第91-97页 |
| 6.1.1 血压控制效果：收缩压控制效果 | 第91-94页 |
| 6.1.2 血压控制效果：舒张压控制效果 | 第94-97页 |
| 6.2 患者生命质量改善评价 | 第97-101页 |
| 6.2.1 生命质量总体状况改善评价 | 第97-99页 |
| 6.2.2 生理健康和心理健康改善评价 | 第99-101页 |
| 6.3 监测对象知晓率和自我效能改善评价 | 第101-104页 |
| 6.3.1 干预前后知晓率和自我效能改善情况 | 第101-102页 |
| 6.3.2 模型一：拟合无协变量模型 | 第102-103页 |
| 6.3.3 模型二：拟合含协变量模型 | 第103-104页 |
| 7 整合服务干预效果的影响因素分析 | 第104-128页 |
| 7.1 生命质量影响因素分析的混合效应模型构建 | 第104-109页 |
| 7.1.1 监测对象生命质量混合效应模型的界定 | 第104-105页 |
| 7.1.2 监测对象生命质量影响因素的混合效应模型 | 第105-109页 |
| 7.2 压控制情况影响因素分析的三水平重复测量模型 | 第109-115页 |
| 7.2.1 监测对象随访资料的重复测量及多水平特性 | 第109-110页 |
| 7.2.2 重复测量资料的三水平模型 | 第110-115页 |
| 7.3 服药依从性影响因素分析的有序多分类LOGISTIC模型 | 第115-120页 |
| 7.3.1 服药依从性的数据特点与模型选择 | 第115-116页 |
| 7.3.2 服药依从性影响因素的有序多分类logistic模型 | 第116-120页 |
| 7.4 健康产出与供方行为、社会支持的结构方程模型 | 第120-128页 |
| 7.4.1 监测对象行为干预各变量间的理论路径 | 第120-123页 |
| 7.4.2 构建健康产出、供方行为、社会支持的结构方程模型 | 第123-128页 |
| 8 农村地区慢性病整合服务概念模型构建 | 第128-139页 |
| 8.1 基于激励相容理论的慢性病管理利益主体分析 | 第128-132页 |
| 8.1.1 利益相关者界定 | 第128-129页 |
| 8.1.2 利益相关者诉求分析 | 第129-130页 |
| 8.1.3 利益相关者的共同治理与激励相容 | 第130-132页 |
| 8.2 基于CCM的整合服务概念模型构建及优化 | 第132-139页 |
| 8.2.1 实体及实体间关系描述 | 第132-136页 |
| 8.2.2 概念模型构建及优化 | 第136-139页 |
| 9 基于ICCM的慢性病整合服务策略集 | 第139-146页 |
| 9.1 战略选择：分阶段、分重点实施 | 第139-141页 |
| 9.1.1 农村地区的政治、经济、社会学特征 | 第139-140页 |
| 9.1.2 政策分析基础上整合服务的战略选择 | 第140-141页 |
| 9.2 核心策略：医患整合---服务整合 | 第141-143页 |
| 9.2.1 医患整合：个性化随访 | 第141-142页 |
| 9.2.2 服务整合 | 第142-143页 |
| 9.3 保障机制：团队整合---信息整合 | 第143-144页 |
| 9.3.1 加速全科医生培养,逐步推进慢性病患者守门人制度 | 第143页 |
| 9.3.2 建立共享信息系统 | 第143-144页 |
| 9.4 典型案例：上海长宁区全科医生服务模式和美国责任医疗组织 | 第144-146页 |
| 9.4.1 上海长宁区全科医生服务模式 | 第144-145页 |
| 9.4.2 美国责任医疗组织ACO | 第145-146页 |
| 研究创新与不足 | 第146-148页 |
| 致谢 | 第148-150页 |
| 参考文献 | 第150-154页 |
| 综述一 整合卫生服务与慢病管理的概念起源与发展 | 第154-168页 |
| References | 第161-168页 |
| 综述二 BIBLIOMETRIC ANALYSIS | 第168-191页 |
| References | 第187-191页 |
| 附件1 攻读学位期间科研情况 | 第191-193页 |
| 附件2 黔江区乡村两级高血压患者基线调查表 | 第193-200页 |
| 附件3 黔江区乡村两级高血压患者终末调查表 | 第200-206页 |
| 附件4 黔江区高血压/糖尿病个性化随访服务记录表 | 第206-208页 |
| 附件5 访谈提纲 | 第208页 |
