| 摘要 | 第5-6页 |
| abstract | 第6页 |
| 第一章 绪论 | 第11-21页 |
| 1.1 研究背景及问题的提出 | 第11-13页 |
| 1.1.1 研究背景 | 第11-12页 |
| 1.1.2 问题的提出 | 第12-13页 |
| 1.1.3 三审并举 | 第13页 |
| 1.2 国内外研究综述 | 第13-17页 |
| 1.2.1 国内研究现状 | 第13-15页 |
| 1.2.2 国外研究现状 | 第15-17页 |
| 1.3 研究思路 | 第17页 |
| 1.4 研究方法 | 第17-18页 |
| 1.5 理论基础 | 第18-19页 |
| 1.5.1 行政监督理论 | 第18-19页 |
| 1.5.2 政府规制理论 | 第19页 |
| 1.6 研究意义 | 第19-21页 |
| 第二章 以成都市双流区“三审并举”医保基金监管为例的研究价值 | 第21-30页 |
| 2.1 医保基金监管工作现状 | 第21-24页 |
| 2.1.1 我国医疗保险监管的发展历程 | 第21-23页 |
| 2.1.2 我国医保基金监管体系的组成 | 第23-24页 |
| 2.1.3 我国医保基金监管政策的实施现状 | 第24页 |
| 2.2 医保基金监管工作中存在的困惑 | 第24-26页 |
| 2.2.1 监管队伍专业素质不具有专业性权威性 | 第24-25页 |
| 2.2.2 监管人力投入大、人工监管对标准尺度把握不一 | 第25-26页 |
| 2.2.3 监管审核在抽取费用单据等资料时方式不科学 | 第26页 |
| 2.2.4 各监管方式单一作用，监管力度有限 | 第26页 |
| 2.3 成都市双流区“三审并举”医保基金监管的典型性 | 第26-30页 |
| 2.3.1 引入第三方评审的专家解决医保监管争议 | 第27-28页 |
| 2.3.2 智能辅助审核信息系统统一把握监管标准，减少人力投入，提高监管效率 | 第28-29页 |
| 2.3.3 科学随机选取审核费用单据等资料，扩大监管范围 | 第29页 |
| 2.3.4“线上线下”等方式相结合，提高有效监管效率 | 第29-30页 |
| 第三章 成都市双流区“三审并举”医保基金监管的案例描述 | 第30-36页 |
| 3.1 成都市双流区医保基金监管工作开展情况 | 第30-32页 |
| 3.1.1 成都市双流区医保基金管理概况 | 第30-31页 |
| 3.1.2 成都市双流区“三审并举”医保基金监管形成历程 | 第31-32页 |
| 3.2 成都市双流区“三审并举”医保基金监管的具体做法 | 第32-34页 |
| 3.2.1 医保基金监管中的专项检查及处理争议引入第三方评审专家进行评判 | 第32-33页 |
| 3.2.2 医保基金支出的费用单据等资料采用智能辅助审核信息系统进行审核监管 | 第33页 |
| 3.2.3 根据定点医疗机构的报销费用单据总数科学计算抽审的份数，扩大监管面 | 第33-34页 |
| 3.2.4 利用智能辅助审核信息系统与人工科学抽审的“线上线下”结合方式进行监管，第三方评审解决处理争议问题 | 第34页 |
| 3.3 成都市双流区“三审并举”医保基金监管取得主要成效 | 第34-36页 |
| 3.3.1 三审并举”医保基金监管方式为医保审核安上“新引擎” | 第35页 |
| 3.3.2“三审并举”医保基金监管方式为定点医疗机构戴上“紧箍咒” | 第35页 |
| 3.3.3“三审并举”医保基金监管方式为医保基金装上“安全阀” | 第35-36页 |
| 第四章 成都市双流区“三审并举”医保基金监管之第三方评审分析 | 第36-42页 |
| 4.1 第三方评审监管的主要做法 | 第36-39页 |
| 4.1.1 根据监管需求，聘用相关专业专家组成第三方评审专家库 | 第36页 |
| 4.1.2 采取动态管理方式以促进专家库的优化更新 | 第36-37页 |
| 4.1.3 科学随机抽取专家库成员展开医保基金监管工作 | 第37-39页 |
| 4.2 第三方评审监管的关键性分析 | 第39-40页 |
| 4.2.1 专家以独立第三方身份参与监管，提高医疗机构对监管的认同性 | 第39页 |
| 4.2.2 随机抽取参与评审专家并回避有利益牵连的专家，保证评审公平性 | 第39-40页 |
| 4.3 第三方评审监管在医保基金监管中的推广经验 | 第40-42页 |
| 4.3.1 选取专业权威性高的专家，提高评审结果的认同度 | 第40页 |
| 4.3.2 全面发挥社会监督和管理的优势作用，促进基金监督和管理工作透明性的提升 | 第40-42页 |
| 第五章 成都市双流区“三审并举”医保基金监管之智能辅助审核分析 | 第42-46页 |
| 5.1 智能辅助审核监管的主要做法 | 第42-44页 |
| 5.1.1 据业务数据分析征求各方意见，制定完善的智能辅助审核规则 | 第42-43页 |
| 5.1.2 运用网络信息技术将审核规则编写为智能辅助审核系统 | 第43页 |
| 5.1.3 智能辅助审核信息系统替代人工对医保基金结算申请进行审核 | 第43-44页 |
| 5.2 智能辅助审核监管的关键性分析 | 第44-45页 |
| 5.2.1 信息化的监管方式减少了人力投入，降低了监管成本 | 第44页 |
| 5.2.2 智能辅助审核系统避免了人为造成的监管力度不一 | 第44-45页 |
| 5.3 智能辅助审核监管在医保基金监管中的推广经验 | 第45-46页 |
| 5.3.1 充分征求各方意见，规则可操作性强 | 第45页 |
| 5.3.2 充分利用电子信息技术，提高工作效率 | 第45-46页 |
| 第六章 成都市双流区“三审并举”医保基金监管之科学人工抽审分析 | 第46-51页 |
| 6.1 科学人工抽审监管的主要做法 | 第46-48页 |
| 6.1.1 分析统计定点医疗机构的报销清算总份数并结合机构级别确定抽取比例 | 第46-47页 |
| 6.1.2 对随机抽取的费用单据进行人工审核，发现问题加倍处罚 | 第47-48页 |
| 6.2 科学人工抽审监管的关键性分析 | 第48-49页 |
| 6.2.1 发挥抽审人员的主动性，弥补智能辅助系统漏洞 | 第48页 |
| 6.2.2 科学人工抽审发现问题后处罚力度翻倍，震慑定点医疗机构 | 第48-49页 |
| 6.3 科学人工抽审监管在医保基金监管中的推广经验 | 第49-51页 |
| 6.3.1 利用人的主动性解决审核信息系统不足，发挥最大的监管作用 | 第49页 |
| 6.3.2 高压处罚态势提高违规成本，降低违规意愿 | 第49-51页 |
| 第七章 成都市双流区“三审并举”医保基金监管之“并举”关键性分析 | 第51-56页 |
| 7.1 审核方式“并举”在医保基金监管中的主要做法 | 第51-53页 |
| 7.1.1 智能辅助审核和科学人工抽审结合，统一标准，提高效率 | 第51-52页 |
| 7.1.2 第三方评审解决争议，完善监管体系 | 第52-53页 |
| 7.2 审核方式“并举”在医保基金监管中的关键性分析 | 第53-54页 |
| 7.2.1 发挥各审核方式优势，积极参与基金监管 | 第53页 |
| 7.2.2 各审核方式结合，形成监管合力，引发“1+1+1＞3”效应 | 第53-54页 |
| 7.3 审核方式“并举”在医保基金监管中的推广经验 | 第54-56页 |
| 7.3.1 充分利用各种医保基金监管力量，加大监管力度 | 第54页 |
| 7.3.2 医保经办机构发挥协调作用，优化监管方式，完善监管方案 | 第54-56页 |
| 第八章 成都市双流区“三审并举”医保基金监管的启示 | 第56-58页 |
| 8.1 提升监管队伍素质，用好社会力量开展第三方评审是过渡时期关键 | 第56页 |
| 8.2 提高监管工作效率，用好电子信息技术是关键 | 第56-57页 |
| 8.3 完善医保基金监管体系，用好监管方式互补是关键 | 第57-58页 |
| 第九章 研究结论与展望 | 第58-60页 |
| 9.1 主要结论 | 第58页 |
| 9.2 研究展望 | 第58-60页 |
| 致谢 | 第60-61页 |
| 参考文献 | 第61-63页 |
