| 摘要 | 第3-4页 |
| Abstract | 第4-5页 |
| 第1章 绪论 | 第9-19页 |
| 1.1 研究的背景和意义 | 第9-11页 |
| 1.1.1 研究的背景 | 第9-10页 |
| 1.1.2 研究的意义 | 第10-11页 |
| 1.2 国内外的研究现状综述 | 第11-15页 |
| 1.2.1 国外研究现状 | 第11-12页 |
| 1.2.2 国内研究现状 | 第12-14页 |
| 1.2.3 评价 | 第14-15页 |
| 1.3 研究的主要内容 | 第15-16页 |
| 1.4 研究的理论依据 | 第16-17页 |
| 1.4.1 社会保障理论 | 第16页 |
| 1.4.2 公共产品理论 | 第16-17页 |
| 1.4.3 成本与收益理论 | 第17页 |
| 1.5 研究方法 | 第17-19页 |
| 1.5.1 文献研究法 | 第17页 |
| 1.5.2 调查研究法 | 第17页 |
| 1.5.3 案例分析法 | 第17-19页 |
| 第2章 城镇基本医疗保险基金及其支出中的反欺诈 | 第19-27页 |
| 2.1 社会保障与医疗保险 | 第19-20页 |
| 2.1.1 社会保障 | 第19页 |
| 2.1.2 医疗保险是社会保障的不可或缺结构 | 第19-20页 |
| 2.2 城镇基本医疗保险基金 | 第20-23页 |
| 2.2.1 城镇基本医疗保险基金的筹集 | 第20-21页 |
| 2.2.2 城镇基本医疗保险基金的支出 | 第21-23页 |
| 2.3 城镇基本医疗保险基金支出中的欺诈 | 第23-25页 |
| 2.3.1 城镇基本医疗保险欺诈的定义 | 第23页 |
| 2.3.2 城镇基本医疗保险基金支出中的欺诈形式 | 第23-25页 |
| 2.4 城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈及其重要性 | 第25-27页 |
| 2.4.1 城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈 | 第25页 |
| 2.4.2 城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈的重要性 | 第25-27页 |
| 第3章 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈现状 | 第27-32页 |
| 3.1 泉州市城镇基本医疗保险基金的总体情况 | 第27-28页 |
| 3.2 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈举措 | 第28-30页 |
| 3.2.1 完善了定点医药机构的服务协议 | 第28-29页 |
| 3.2.2 建立了定点医药机构的退出机制 | 第29页 |
| 3.2.3 建立了城镇基本医疗保险医师库及专家库 | 第29-30页 |
| 3.2.4 建立了日常管理、半年检查和年度考核机制 | 第30页 |
| 3.3 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈取得的成效 | 第30-32页 |
| 3.3.1 节约了城镇基本医疗保险的基金支出 | 第30-31页 |
| 3.3.2 提升了定点医疗机构的医疗服务水平 | 第31页 |
| 3.3.3 规范了定点零售药店的服务行为 | 第31-32页 |
| 第4章 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈的问题及原因 | 第32-41页 |
| 4.1 存在的问题 | 第32-34页 |
| 4.1.1 欺诈行为屡禁不止 | 第32-33页 |
| 4.1.2 区域内外联合欺诈 | 第33页 |
| 4.1.3 欺诈行为团伙化、专业化 | 第33-34页 |
| 4.2 原因剖析 | 第34-41页 |
| 4.2.1 反欺诈的制度不完善 | 第34-36页 |
| 4.2.2 反欺诈的队伍建设不够 | 第36-37页 |
| 4.2.3 反欺诈的技术不先进 | 第37-39页 |
| 4.2.4 欺诈的成本较低和反欺诈的激励机制不足 | 第39-41页 |
| 第5章 国内外医疗保险基金支出中的反欺诈及其启示 | 第41-46页 |
| 5.1 美国医疗保险基金支出中的反欺诈 | 第41-43页 |
| 5.1.1 在医疗保险反欺诈法律制度建设的方面 | 第41-42页 |
| 5.1.2 在医疗保险反欺诈的机构建设的方面 | 第42页 |
| 5.1.3 在反欺诈人才的培养方面 | 第42-43页 |
| 5.2 天津市医疗保险基金支出中的反欺诈 | 第43-44页 |
| 5.2.1 建立了医疗保险实时监控系统 | 第43-44页 |
| 5.2.2 建立了多部门联合反欺诈机制 | 第44页 |
| 5.2.3 建立了对医疗保险欺诈行为人的约谈制度 | 第44页 |
| 5.3 启示 | 第44-46页 |
| 5.3.1 反欺诈是医疗保险基金支出中的一项重要工作 | 第45页 |
| 5.3.2 医疗保险基金支出中的反欺诈需要多管齐下 | 第45-46页 |
| 第6章 提升泉州市城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈的水平 | 第46-52页 |
| 6.1 完善反欺诈的制度建设 | 第46-47页 |
| 6.1.1 完善城镇基本医疗保险反欺诈的法律体系 | 第46页 |
| 6.1.2 建立不同统筹区医保经办机构的合作机制 | 第46-47页 |
| 6.1.3 制定统一的反欺诈标准 | 第47页 |
| 6.2 建立高素质的专业反欺诈队伍 | 第47-48页 |
| 6.2.1 增加反欺诈工作人员的数量 | 第47-48页 |
| 6.2.2 加大培训力度、提高专业素质 | 第48页 |
| 6.2.3 建立各机构间的联动机制 | 第48页 |
| 6.3 提高反欺诈的技术 | 第48-50页 |
| 6.3.1 运用先进的欺诈识别技术 | 第49页 |
| 6.3.2 建立欺诈数据库 | 第49页 |
| 6.3.3 建立欺诈预警系统 | 第49-50页 |
| 6.4 提高欺诈的违法成本和强化反欺诈的激励机制 | 第50-52页 |
| 6.4.1 提高欺诈的违法成本 | 第50-51页 |
| 6.4.2 强化反欺诈的激励机制 | 第51-52页 |
| 结论与展望 | 第52-53页 |
| 参考文献 | 第53-57页 |
| 致谢 | 第57-59页 |
| 个人简历、在学期间发表的学术论文及研究成果 | 第59页 |
