| 摘要 | 第3-4页 |
| ABSTRACT | 第4-5页 |
| 第1章 绪论 | 第9-24页 |
| 1.1 研究背景 | 第9-10页 |
| 1.2 研究目标和研究内容 | 第10-11页 |
| 1.2.1 研究目标 | 第10页 |
| 1.2.2 研究内容 | 第10-11页 |
| 1.3 研究意义 | 第11-12页 |
| 1.4 研究思路与方法 | 第12-13页 |
| 1.4.1 研究思路 | 第12-13页 |
| 1.4.2 研究方法 | 第13页 |
| 1.5 研究综述 | 第13-22页 |
| 1.5.1 国内关于医疗保险反欺诈研究综述 | 第13-18页 |
| 1.5.2 国外关于医疗保险欺诈研究综述 | 第18-21页 |
| 1.5.3 研究综评 | 第21-22页 |
| 1.6 技术路线 | 第22-23页 |
| 1.7 研究创新 | 第23-24页 |
| 第2章 核心概念界定与理论基础 | 第24-28页 |
| 2.1 核心概念界定 | 第24-26页 |
| 2.1.1 社会医疗保险 | 第24-25页 |
| 2.1.2 社会医疗保险欺诈 | 第25-26页 |
| 2.2 理论基础 | 第26-28页 |
| 2.2.1 运用公共产品的理论分析社会医疗保险欺诈现象 | 第26-27页 |
| 2.2.2 运用信息不对称理论分析社会医疗保险欺诈现象 | 第27-28页 |
| 第3章 上海市社会医疗保险欺诈行为现状分析 | 第28-48页 |
| 3.1 我国社会医疗保险制度体系 | 第28-30页 |
| 3.1.1 我国社会医疗保险制度 | 第28-29页 |
| 3.1.2 上海社会医疗保险制度 | 第29-30页 |
| 3.2 社会医疗保险欺诈的形式类型 | 第30-33页 |
| 3.2.1 贩卖药品 | 第30-32页 |
| 3.2.2 虚开外地就医报销凭证回沪零星报销 | 第32-33页 |
| 3.2.3 医院工作人员职务犯罪 | 第33页 |
| 3.3 医疗保险欺诈中的主体特征 | 第33-38页 |
| 3.3.1 团伙性质的医保欺诈案件 | 第34-35页 |
| 3.3.2 家族性质的医保欺诈案件 | 第35-37页 |
| 3.3.3 特殊人群的医保欺诈案件 | 第37-38页 |
| 3.4 上海市社会医疗保险反欺诈现状 | 第38-44页 |
| 3.4.1 上海市医疗保险反欺诈的主要政策和具体手段 | 第40-42页 |
| 3.4.2 上海市医疗保险反欺诈工作所取得的成果 | 第42-43页 |
| 3.4.3 上海医疗保险反欺诈工作的新进展 | 第43-44页 |
| 3.5 上海医疗保险反欺诈工作的难点 | 第44-48页 |
| 3.5.1 打击团伙性质医保欺诈案件的工作难点 | 第44-46页 |
| 3.5.2 家族性质的医保欺诈工作难点 | 第46页 |
| 3.5.3 特殊人群的医保欺诈的工作难点 | 第46-48页 |
| 第4章 案例数据样本采集与研究分析 | 第48-64页 |
| 4.1 数据样本采集 | 第48-50页 |
| 4.1.1 2010 年-2016 年上海市医疗保险反欺诈工作案例涉及参保对象门急诊结算数据收集 | 第48-49页 |
| 4.1.2 2010 年-2016 年上海市医疗保险反欺诈工作涉及的调查笔录情况整理 | 第49页 |
| 4.1.3 2010 年-2016 年上海市医疗保险反欺诈工作涉及的相关数据库数据收集 | 第49-50页 |
| 4.1.4 2010 年-2016 年上海市医疗保险反欺诈工作移送公安系统欺诈案件情况汇总 | 第50页 |
| 4.2 数据分析方法 | 第50-51页 |
| 4.3 本次数据研究的设计原理 | 第51页 |
| 4.4 欺诈数据分析及行为特征构建 | 第51-61页 |
| 4.4.1 年龄段分布 | 第51-52页 |
| 4.4.2 性别分布 | 第52页 |
| 4.4.3 数据来源分布 | 第52-53页 |
| 4.4.4 违规行为和费用情况分析 | 第53-54页 |
| 4.4.5 门诊事务系统的卡册信息、减负信息、两个异常审核信息分析 | 第54页 |
| 4.4.6 就诊医院分布（具体明细数据见附录F） | 第54-56页 |
| 4.4.7 就医总费用情况分析（具体明细数据见附录F） | 第56页 |
| 4.4.8 就医费用的分布情况分析 | 第56-57页 |
| 4.4.9 药品费用情况分析 | 第57-61页 |
| 4.4.10 判刑情况分析 | 第61页 |
| 4.5 社会医疗保险欺诈预测识别因子提取 | 第61-62页 |
| 4.6 产生社会医疗保险欺诈行为的原因 | 第62-64页 |
| 4.6.1 人员配置不足下的医保监管力不够 | 第62页 |
| 4.6.2 信息不对称下的医院管理缺失 | 第62页 |
| 4.6.3 政策设计不够造成的不均衡不限制 | 第62-64页 |
| 第5章 完善医疗保险反欺诈工作建议 | 第64-69页 |
| 5.1 现有的反医疗保险欺诈手段的不足之处 | 第64-65页 |
| 5.1.1 门急诊医疗费用监管 | 第64页 |
| 5.1.2 医保监督举报制度 | 第64-65页 |
| 5.1.3 行刑衔接制度 | 第65页 |
| 5.1.4 上海市基本医疗保险监督管理办法 | 第65页 |
| 5.2 上海市完善反欺诈工作的政策建议 | 第65-69页 |
| 5.2.1 加强医保监管力量 | 第65-66页 |
| 5.2.2 完善医保立法体系 | 第66-67页 |
| 5.2.3 畅通行刑衔接渠道 | 第67页 |
| 5.2.4 构建信息监管平台 | 第67-68页 |
| 5.2.5 开展医师约谈工作 | 第68-69页 |
| 第6章 结论与展望 | 第69-72页 |
| 6.1 结论 | 第69-71页 |
| 6.2 研究展望 | 第71-72页 |
| 参考文献 | 第72-77页 |
| 一、中文文献 | 第72-75页 |
| （一）著作类文献 | 第72页 |
| （二）期刊类文献 | 第72-74页 |
| （三）学位类文献 | 第74页 |
| （四）网络类文献 | 第74-75页 |
| 二、外文文献 | 第75-77页 |
| 附录A 门诊交易记录样表 | 第77-79页 |
| 附录B 门诊交易明细样表 | 第79-81页 |
| 附录C 调查笔录空白样表 | 第81-84页 |
| 附录D 2010年-2016 年移送公安医保欺诈案件情况汇总（节选） | 第84-86页 |
| 附录E 参保对象案卷情况汇总表（节选） | 第86-89页 |
| 附录F 门诊交易费用和医院情况表（节选） | 第89-91页 |
| 致谢 | 第91页 |
